安全生产事故调查

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安全生产事故调查

案例题：根据案例背景材料进行全面深入的分析，并按要求作答

1. 阅读理解-永胜小区“9.9”重大伤亡事故
一、工程概况
永胜小区建筑面积为8000平方米，工程总造价为8000万元。由胜利房地产开发有限公司开发建设，远方建设集团有限公司总承包，室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程施工由阳光建筑安装工程有限公司分包。该工程于2000年12月25日开工，2001年12月31日主体工程完工，2002年9月2日装饰工程完工，2002年9月9日开始拆除外脚手架及升降机。
二、设备情况
升降机是力生机械工具有限公司生产的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于2001年7月取得质量技术监督局颁发的特种设备制造安全认可证，价值300万元。根据其产品说明书，该升降机的拆卸程序为：
1.将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管架固。
2.拆除曳引机和对重笼围栏。
3.拆卸对重箱。
4.拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。
5.切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。
6.拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。
7.卸天梁、顶横粱、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨，立角钢、附墙装置、井架门。
8.拆卸曳引机。该升降机吊笼防坠装置共有4种：即悬停系统、防坠安全器、应急防坠和防松、断绳保护装置。这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。
三、事故经过
9月9日下午2时30分左右，机修班组负责人王一带领王二、王三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作(从十七层降至十五层)，王一在一楼看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。他们首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳，而后拆卸其他部件。3时30分，在执行上述拆卸程序5的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层撞到垫设的两根钢管，垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的，受冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底，吊笼内三人经医院抢救无效，先后死亡。三人在医院的抢救费5万元，每人抚恤费10万元，公司停工一个月，损失300万元，升降机修复费用100万元。
<1> 、经事故调查组调查，曳引机卷筒钢丝绳（经技术鉴定）为有缺陷的钢丝绳，强度不符合标准，是造成这次事故的直接原因之一，请分析造成这次事故的另一个直接原因。
<2> 、请确定这起事故的事故类别、起因物、致害物、不安全状态、不安全行为、损失工作日和直接经济损失。

显示答案

2. 阅读理解-某年某月某日晚上，某省某市某商厦中的一家饭店组织员工为第二天的开业做准备工作。王某指派工人刘某用电焊封补地下二层与一层之间的钢板上的两个洞孔。刘某在焊接过程中，发现地下二层开始着火，于是告诉在该层的饭店领导赵某，并声称可能是由于自己焊接造成的。但没有及时报警并通报在四楼娱乐城的人员，（刘某知道在四层的娱乐城有人在娱乐）。赵某与在场的员工就开始救火。因为大火将地下二层的电线烧毁，造成商厦全部停电，饭店员工无法控制，先后撤离现场。火灾燃烧的大量有毒烟雾顺着楼梯向上扩散到四层，使正在娱乐城歌舞厅娱乐的人员和工作人员中毒死亡人数多达数百人，火灾还烧毁近300万元人民币的财产损失。
这起火灾虽然有其偶然性的一面，但管理方面的深层次原因也是不可忽视的。在事故发生之前，该省文化厅曾下发了《关于对全省文化经营单位（部分）重新换证（审验）的通知》，对换证的条件作出了明确的规定，但该市文化局文化市场管理科长张某未按照文件规定部署工作，指派的工作人员在检查时也未发现商厦娱乐城的公共场所消防登记证已经过时，且又未对其营业执照进行检查。致使该商厦在消防登记证过期作废，且无营业执照的情况下，经该科长签字同意，认为复审合格，继续非法经营。在此后的由公安、文化、工商行政管理部门的专项治理活动中，该商厦的《娱乐场所文化审核证》仍未得到重新审核，继续在无照的情况下非法经营。该商厦的娱乐城属于非法人单位，事故发生时，该娱乐城的营业执照规定期限已过。分管该娱乐城的工商所是该辖区内管理企业的责任单位，所长是法定的责任人员。按照该市的有关规定，应对其辖区内的企业进行拉网式检查，查处、取缔无照经营单位。但负责的工商所所长杨某从未对该辖区内的商厦娱乐城进行过检查，未履行其监管职责，也未向上级主管部门报告，致使娱乐城长期无照经营。
在该商厦发生事故之前，曾被该省防火安全委员会确定为全省40家重大火险隐患单位之一，省公安厅下发了《关于进一步加强公共娱乐场所消防监督管理工作的意见》的通知，规定指出，本身符合消防安全要求的场所，所处的主体建筑不符合消防安全要求的，应视为不合格场所。负责消防安全检查的公安消防监督管理人员武某明知此规定，却在没有对商厦娱乐城采取相应措施，让其停业整顿。更为严重的是该省十几家新闻单位准备对全省40家重大火灾隐患单位之一的该商厦进行回访时，武某明知该商厦写出“消防整改、停业整顿”的标牌放在商厦门口是弄虚作假，不仅不加以制止，反而指使商厦安全保卫人员杜某于当天下午到该市公安消防部门补填两份对商厦的处罚决定书，造成该商厦娱乐城一直处于违规经营状态，火灾隐患长期存在。事故发生之前，商厦一层与地下一层在未经消防部门批准的情况下，擅自进行内部装修，武某在此期间两次到该商厦指导检查安全工作，发现正在装修但没有按照公安部的有关规定对私自装修与违规作业进行制止或提出有效意见，致使在违规装修过程中违章操作，引起火灾发生。
该商厦所在地区的公安派出所所长宫某，明知该商厦无证经营，不仅未能正确履行自己的职责，指导督促责任区民警落实好停业整顿、取缔营业的规定，或采取行政处罚等措施预防事故的发生，反而在事故发生之前到该娱乐城进行娱乐活动。责任区的两位民警，既未向主管领导汇报情况，提出合理建议，也未按照要求认真履行工作职责，对该娱乐城的违法经营行为采取有效措施。
商厦的工会主席劳某分管该商厦娱乐城的工作，同时也负责娱乐城的安全保卫工作。劳某作为主管领导对商厦的安全保卫工作一直疏于管理和检查监督。更为严重的是，该商厦为了尽可能多地出租经商面积，竟允许各商户将所分摊到的商厦窗户封死，二层楼以上只有一个出口可以到一楼。另外，安全保卫人员杜某在商厦装修期间购买的20余个消防水枪头放在值班室，未及时安装到位；同时将地下一层至地上三层的灭火器集中喷字后，也未及时放回原位致使在火灾发生初期员工灭火时找不到水枪头和灭火器，使火灾迅速蔓延，造成严重的后果。
<1> 、请分析这起事故的性质，并说明理由。
<2> 、造成这起特大火灾事故的直接原因与间接原因是什么？
<3> 、对有关责任者应负的责任作出分析。
<4> 、分析事故应急救援工作中存在的问题。
<5> 、这起事故应该吸取的教训与整改措施。

显示答案

【答案解析】
<1>、【正确答案】从性质上分析，这是一起典型的重大责任事故。理由是：（1）虽然事故造成了巨大的经济损失和人员伤亡，但从发生的过程来看，直接责任者不存在主观方面的故意，即使有违章行为，但也是由于疏忽大意造成的，对发生事故的后果没有放任发展的态度；（2）这起火灾也不是由于技术因素或设备因素引起的，属于可以预防与控制的范围，只是由于违反有关的规章制度造成的；（3）从事故的发生过程分析，商厦的管理人员和政府的管理人员在行为上虽然有不作为的现象，但主要是因为在主观上存在侥幸心理，而没有主观方面的恶意。
<2>、【正确答案】造成这起事故的直接原因是负责焊接的工人刘某在实施焊接作业时违反规章制度，没有采取必要的预防措施。发生火灾后又没有及时报警和通报娱乐城的人员，加重了事故的损失。因此可以说，刘某的严重不安全行为是造成这起事故的直接原因；造成这起事故的间接原因是：现场的管理人员在明知有事故隐患存在的情况下，安排刘某违章冒险作业；在事故发生的初期没有采取有效的处置措施，致使损失扩大；商厦的管理人员平时对安全保卫工作管理混乱，使商厦存在事故隐患；有关政府的管理部门和管理人员对工作玩忽职守，监管工作存在大量漏洞，规章制度得不到有效的贯彻落实。
<3>、【正确答案】对有关的责任者的责任分析如下：
（1）直接责任者刘某在焊接时违反规章制度，导致火灾发生，同时在火灾发生后不及时报警，也没有及时通知在四层楼营业与娱乐的人员，延误了灭火时间和救援时机，构成重大责任事故罪与过失致人死亡罪，应负刑事责任。
（2）王某在没有采取安全措施的情况下安排工人违章作业，造成特别严重后果，根据刑法规定，也构成重大责任事故罪，应负刑事责任。
（3）商厦饭店负责人赵某，对工作不负责任，以至造成非常严重的损失，也构成重大责任事故罪。
（4）张某身为国家机关工作人员和文化市场负责人，对工作玩忽职守，不严格执行有关的规章制度，不能正确履行自己的工作职责，致使事故造成非常严重的损失，构成玩忽职守罪，应负刑事责任，并从重处罚
（5）该商厦辖区工商所所长杨某身为国家工作人员，对工作严重不负责任，不认真履行工商行政管理职责，是造成该娱乐城长期无照违法经营的主要原因，致使事故造成非常严重的损失，构成玩忽职守罪，且情节特别严重，应负刑事责任，并应加重处罚。
（6）公安消防监督管理部门工作人员武某，不仅没有认真履行自身的工作职责，反而指使他人弄虚作假，情节特别严重，对发生这起特大火灾事故有不可推卸的责任，构成玩忽职守罪，应负刑事责任，并应从重处罚。
（7）该商厦所在辖区派出所所长，明知娱乐城无照经营，不仅不认真履行职责，严格执法，反而去该娱乐城娱乐，不仅有玩忽职守行为，而且也违反了人民警察应该遵守的职业纪律，对造成事故后果有不可推卸的责任，构成玩忽职守罪，应负刑事责任。
（8）商厦工会主席劳某与安全保卫人员杜某，身为商厦工作人员，本应对工作认真负责，对单位的安全生产负经营监督管理责任，但不能正确履行自己的职责，对存在的事故隐患也未采取有效的预防措施，以至造成严重的后果，构成失职罪，也应负刑事责任。
<4>、【正确答案】事故应急救援工作包括事故预防、事故应急准备、应急响应和应急恢复四个方面，本起事故在事故应急救援工作存在以下主要问题：
1.事故预防：对商厦内存在的事故风险未进行辨识，长期存在火灾隐患也未进行有效的整改；焊接施工作业违章；未进行现场作业管制。
2.事故应急准备：未制定事故应急救援预案，周边消防环形通道被堵；商厦内应急通道有三个通道被堵，主通道也被层层封堵；未进行商厦内员工消防意识和能力培训，对顾客也缺乏必要的培训和教育，逃生手段和设备严重不足。
3.事故应急响应：火灾引起后，未及时报警；未及时通知和组织上层楼层的员工和顾客疏散。
<5>、【正确答案】这起特大火灾事故有极其深刻的教训，值得很好地总结。首先在于单位的安全管理混乱，工作人员对工作不负责任，安全防范意识不强，对人民群众的生命财产安全漠不关心；其次是经营思想不端正，法制意识淡漠，没有正确处理好生产经营与经济效益之间的关系，在经济利益的驱动下，竟然置国家的法律法规于不顾；政府管理人员不能履行与正确履行自己的工作职责，对工作玩忽职守；单位职工与群众的安全意识不强，而且安全素质不高，在发生危险的情况下，不能理智地支配自身的行为，反应了社会安全文化的不普及。在整改措施方面，应采取综合治理的措施，从普及安全文化、提高公众的安全素质入手，加强预防事故的法制建设，特别是在安全行政执法方面要严格要求，强化政府的安全监管职能。对发生的类似事故，要按照四不放过的原则，认真总结教训，严肃处理事故的有关责任者。

3. 阅读理解-农民陈某进城打工，发现一张“招工告示”，称“某个体砖厂大量招工，包吃住，月薪1000元另加奖金”，于是前往位于郊区某乡村的砖厂，与老板王某洽谈。王某拿出的劳动合同最后有一行不起眼的小字：“受雇人员伤亡厂方概不负责。”陈某没有多想就签了合同。一个月后，陈某在挖土时忽然遇到塌方，身受重伤，丧失了劳动能力。王某以双方签订的劳动合同中已写明“受雇人员伤亡厂方概不负责”为由，不同意对陈某进行补偿。
根据案情，试分析如下问题。
<1> 、分析事故的性质及责任？
<2> 、应用《安全生产法》对事故进行剖析？
分析本事故案例的典型意义？

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【答案解析】
<1>、【正确答案】这是一起典型的生产经营单位通过与从业人员签订“生死合同”，逃避依法应承担的赔偿责任的案例。“生死合同”是指生产经营单位与从业人员签订的含有“工伤概不负责”等内容，旨在发生生产安全事故后逃避应该承担的对从业人员的赔偿责任的协议。实践中，签订这类协议的主要是建筑、采矿等从事高度危险作业的单位。这类企业劳动保护条件差、隐患多、设施不全，生产中极易发生伤亡事故。因此，有的生产经营单位为逃避应该承担的责任，利用从业人员急于就业的心理，不依法与其签订规范的劳动合同，要求“工伤自理”。这种“生死合同”，以“合法”的形式，把生产经营单位应承担的赔偿责任推得一干二净，严重损害从业人员的合法权益，是一种无效合同，不受法律的保护。根据《劳动法》的规定，违反法律、法规的劳动合同以及采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同都是无效的劳动合同。
<2>、【正确答案】《安全生产法》第44条第二款规定：“生产经营单位不得以任何形式与从业人员订立协议，免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。”“生死合同”正是生产经营单位为免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任而签订的协议，其内容直接违反《安全生产法》的规定。
<3>、【正确答案】生产经营单位与从业人员签订“生死合同”，大都是采取欺诈、威胁或乘人之危等手段，并非是平等协商的结果。该案中的个体砖厂利用陈某急于工作的心理，与陈某签订含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的协议，显然是一种“生死合同”，属无效合同，是不受法律保护的。无效劳动合同从订立的时候起，就没有法律约束力。本案中，陈某虽然与砖厂签订了含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的劳动合同，但这一人身伤害免责条款是无效的，不能以此免除或者减轻砖厂的赔偿责任。因此，陈某既可直接向砖厂所有人王某请求赔偿，也可向劳动行政主管部门申请处理，还可以直接向人民法院起诉，以维护其合法权益。

4. 阅读理解-M公司是一家主要进行农产品加工、仓储、物流、销售的企业。
2011年，M公司有员工780人，其中含安全管理人员3人和L劳务公司劳务派遣人员150人，2011年度，共发生生产安全事故2起，造成1人重伤、2人轻伤。其中：一起事故由L劳务公司的劳务派遣人员违章造成，导致1名劳务派遣人员轻伤。
M公司的主要生产工序为：原料采购运输，分拣清洗、浸泡灭酶、预冷却、布料、蒸制、速冻、包装和冷藏。主要原料及辅料有：蔬菜瓜果等农产品、水、天然气、液氨、柴油、食品添加剂等。
M公司主要建（构）筑物有：综合办公楼、农副产品加工厂房，冷库、配送库、车库、锅炉房、变电所等。主要设备设施有：冷藏冷冻车20台、货车50台，叉车20台、冷库设施（制冷剂为液氨）1套、10t/h燃气蒸汽锅炉2台、电梯2部、2000KVA的干式变压器2台，分拣设备1套、加工设备1套以及包装物生产设备及热力、制冷管网等。
M公司根据生产经营活动实际情况和特点，建立了安全生产规章制度和操作规程，编制了应急救援预案，各级签订了安全生产责任书，并以书面形式对员工的权利和义务进行了告知。
根据以上场景，回答下列问题。
<1> 、计算M公司2011年度千人重伤率和百万工时伤害率（精确到小数点后两位）。
<2> 、列出M公司主要设备中的特种设备。
辨识M公司生产工艺中的职业病危害因素。
指出L劳务公司派遣人员违章事故的事故责任主体并说明理由。
列出M公司安全生产规章制度中属于综合安全管理的规章制度。

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5. 阅读理解-某制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达2m，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是制衣车间。
该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8m宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加钢丝网。
起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。
根据上述事故案例案情，分析回答以下问题。
<1> 、提出防止同类事故发生的措施？
<2> 、试分析事故的基本原因？
根据事故伤亡程度，应该由哪一级进行调查？

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