内分泌及代谢性疾病(3)
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内分泌及代谢性疾病(3)
案例分析题：B型题（配伍选择题)及C型题(综合分析选择题)。我们的微信订阅号：ikaoti
（一）
1. 初治阶段
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
2. 维持阶段
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】1.B；2.E。
1.初治阶段丙硫氧嘧啶成人初始剂量为一日300-600mg，分3次服或一日 1次；对严重的甲状腺功能亢进、重度甲状腺肿大可加大剂量，如为初患病者则初始剂量可为一日600-900mg。儿童6-10岁起始剂量为一日50～150mg或一日 4mg／kg，10岁以上一日150-300mg。甲巯咪唑初始剂量一日15～60mg，分为1～3次服用，大约1-2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为400μg／kg，维持量减半。卡比马唑一日30mg，最大剂量一日60mg。
服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染等应激等。
2.维持阶段甲状腺功能在1-3月内恢复正常后，改为维持量，丙硫氧嘧啶一日 25～80mg，儿童25-75mg；甲巯咪唑和卡比马唑一日5-15mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。
（二）
3. 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高首选
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
4. 空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者首选
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
5. 肥胖的2型糖尿病首选
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
6. 2型糖尿病合并肾病首选
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】3.D；4.B；5.E；6.A。
3.4.5.6.2型糖尿病的药物治疗
（1）2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍。
（2）2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能、无高胰岛素血症时可应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）。长效磺脲类控制不佳的2型糖尿病容易使胰岛β细胞功能恶化，磺酰脲类降糖药有低血糖不良反应，需密切监测血糖，老年人不建议使用。
（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。
（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。
（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。
（6）老年患者对低血糖的耐受能力差，应选择降糖平稳、安全的降糖药物，如α糖苷酶抑制剂、GLP-1、DPP-4抑制剂、甘精胰岛素等。
（7）儿童1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；
（8）经常出差，进餐不规律的患者，选择每日1次用药（如格列美脲）更为方便，依从性好。
（9）针对伴发疾病，抗高血压药、调脂药、抗血小板药和改善微循环药综合应用。
（三）
7. 属于超短效胰岛素的是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
8. 属于短效胰岛素的是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
9. 属于长效胰岛素的是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
10. 属于超长效胰岛素的是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】7.B；8.A；9.D；10.C。
7.8.9.10.
（四）
11. 阿卡波糖可能导致的不良反应是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
12. 二甲双胍可能导致的不良反应是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】11.B；12.E。
11.12.查表5-14常用口服降糖药
各不良反应对应的药物是
A.肌痛，关节痛和高血压——西格列汀、维格列汀
B.腹胀、肠鸣音亢进——阿卡波糖、伏格列波糖
C.心力衰竭和水肿——罗格列酮
D.消化道反应，过敏和白细胞减少——甲苯磺丁脲
E.乳酸性酸中毒——二甲双胍
（五）
13. 糖皮质激素所致的骨质疏松治疗
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
14. 抗癫痫药所致的骨质疏松治疗
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
15. 老年性骨质疏松的“三联药物”治疗
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
16. 妇女绝经后骨质疏松的激素替代治疗包括
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】13.B；14.A；15.B；16.E。
13.糖皮质激素所致OP 糖皮质激素刺激破骨细胞的骨吸收和抑制成骨细胞的骨骼形成。对于长期用药（≥5mg泼尼松等效剂量的糖皮质激素，连续服用＞3个月），且存在其他骨折危险因素或T＜-1.0的患者，治疗上可应用双膦酸盐，补钙和维生素D。
14.抗癫痫药所致OP 多年应用抗癫痫药的患者可以表现为骨质疏松和骨软化的混合型。治疗时需长期口服维生素D，推荐剂量为400～800IU/d。
15.老年性骨质疏松症：钙剂、维生素D和一种骨吸收抑制剂（以双膦酸盐尤其是阿仑膦酸钠）的三联药物治疗为目前较为公认的治疗方案。
16.激素替代治疗（HRT）在基础治疗即钙制剂+VD基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗是防治女性绝经后OP的有效措施。
（六）
17. 应用降钙素可能引起
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
18. 双膦酸盐可能引起
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】17.A；18.B。
17.降钙素
（1）对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜作皮肤敏感试验，对有皮疹、气管哮喘者慎用。
（2）大剂量短期治疗时，少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。
18.双膦酸盐
（1）为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。
（2）食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。
（3）低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。
（4）多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。
（5）严重肾功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高浓度快速注入时，在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2～4h，可有效避免上述不良反应出现。
（6）静脉注射大剂量的双膦酸盐，有时出现急性反应（短时间低热并伴血常规改变），应予注意观察。
（7）不宜与NSAIDs联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后1h才可服用抗酸药、钙剂等。
（8）用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等，要给予重视。
（9）口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，应及时治疗。
（七）
19. 不能同时使用两种或更多的同类药物的是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
20. 妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用的是
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】19.E；20.C。
19.为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得再合并应用其他双膦酸盐药。
20.维生素D及其衍生物使用注意事项：有高钙、高磷和高脂血症，动脉硬化和心功能不全者慎用；高磷血症伴肾性佝偻疾病禁用；妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。
（八）
21. 哪个时期的治疗原则是应有效控制血尿酸浓度、排酸
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
22. 哪个时期的治疗原则是以控制关节炎症(红肿、疼痛)为目的，尽早使用抗炎药
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】21.A；22.C。
21.发作间歇期：发生于急性期之后，可反复发作，对未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状、无疼痛、无炎症。此期应有效控制血尿酸浓度、排除尿酸，预防尿酸盐沉积，保护肾脏，减少和预防急性痛风发作次数。需使用排除尿酸药或抑制尿酸生成的药物，使血尿酸维持在正常范围，预防急性期的发作及防止痛风结石的形成。
22.痛风急性发作期以控制关节炎症(红肿、疼痛)为目的，尽早使用抗炎药。
（九）
23. 痛风急性发作期，为抑制粒细胞浸润可选用
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
24. 慢性痛风和痛风性肾病为抑制尿酸生成可选用
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
25. 痛风慢性发作期间为促进尿酸排泄可选用
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
26. 痛风急性发作期为抗炎镇痛和抑制白细胞对尿酸盐结晶的吞噬作用可选
A、A
B、B
C、C
D、D
E、E
显示答案
【答案解析】23.B；24.A；25.D；26.E。
23.24.25.26.痛风急性发作期：对剧痛者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸，次选布洛芬、尼美舒利、吲哚美辛等，不但抑制前列腺素的合成，镇痛和抗炎，且能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药。
（十）某女性，45岁，肥胖多年，自觉口渴、消瘦5个月，尿糖阳性，空腹血糖8.9mmol/L
27. 此病人最可能的诊断
A、1型糖尿病
B、2型糖尿病
C、甲状腺功能亢进症
D、肥胖症库
E、欣综合征
28. 本病人应首选下列哪种药物治疗
A、双胍类降糖药
B、磺脲类降糖药
C、葡萄糖苷酶抑制剂
D、胰岛素
E、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂
29. 二甲双胍的不良反应为
A、肝功异常
B、心力衰竭
C、头痛
D、体重增加
E、乳酸性酸中毒
显示答案
【答案解析】27.B；28.A；29.E。
27.2型糖尿病的特点有：①一般有家族遗传病史；②起病隐匿、缓慢，无症状的时间可达数年至数十年；③多数人肥胖或超重、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖，④多在查体中发现；⑤随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症。
28.2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍。
29.二甲双胍的主要不良反应：消化道反应、乳酸性酸中毒、体重减轻
（十一）某女性，19岁，2年前因上呼吸道感染后逐渐出现甲状腺肿大，伴多汗、多食、消瘦、心悸、烦躁，根据血T3、T4、TSH检查，诊断为甲亢。
30. 该患者初治阶段可首选
A、丙硫氧嘧啶
B、碘化钾
C、碳酸锂
D、放射性131I治疗
E、手术治疗
31. 该患者治疗进入减药阶段时，应定期随访的临床表现不包括
A、基础心率
B、体重
C、监测血白细胞
D、监测T4
E、监测血红蛋白
32. 该患者治疗进入维持期后，一般情况下维持期为
A、半年
B、半年到一年
C、一年到一年半
D、一年半到两年
E、两年到三年
显示答案
【答案解析】30.A；31.E；32.C。
30.对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。
初治阶段：丙硫氧嘧啶成人初始剂量为300～450mg/d，分3次服；儿童6～10岁起始剂量为50～150mg/d或4mg/（kg.d），10岁以上150～300 mg/（kg.d）。甲巯咪唑初始剂量30～45 mg/d，分1～3次口服，大约1～2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为0.2～0.5 mg/（kg.d），维持量减半。
服药3个月如症状仍明显，应检査有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染应激等。
31.减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。在减药过程中应定期随访临床表现，包括基础心率、体重，监测血白细胞、T4、必要时査TSH。药物递减不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。
32.维持阶段：甲状腺功能在1～3月内恢复正常，之后改为维持量，丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d，儿童25～75 mg/（kg.d）；甲巯咪唑5～10 mg/d，维持期约1～1.5年，在疗效不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，应避免间断服药，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。
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